予約検査の流れ

1.ご予約の前に・書類のダウンロード

診療情報提供書および検査に必要な書類をダウンロードして、お手元にご用意いただきます。

①「診療情報提供書」をダウンロードしてください

ダウンロードはコチラ

②「検査に必要な書類」をダウンロードしてください※

※単純CTについて必要な書類はございませんが、これらの検査について案内用紙が必要な場合は、下方のリンクからダウンロードしてください

単純MRI検査

医療者用MRIチェックリスト	1枚

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造影MRI検査

医療者用MRIチェックリスト	1枚
造影剤を用いたCT･MRI検査を受ける方へ	2枚
造影剤問診票	1枚
造影剤使用同意書	2枚

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造影CT検査

造影剤を用いたCT･MRI検査を受ける方へ	2枚
造影剤問診票	1枚
造影剤使用同意書	2枚

ダウンロードはコチラ

CT・MRI検査に関する注意事項（必ずお読みください）

注意事項

2.ご予約

予めダウンロードした「診療情報提供書」に必要事項およびご希望される検査日時をご記入の上、FAXで患者サポートセンター迄送信してください。
予約状況および必要事項の内容を患者サポートセンター担当者が確認させていただきます。
ご希望の日時に予約が可能な場合、患者サポートセンター担当者が各検査ごとの患者さま向けご案内用紙「~検査を受ける方へ」に検査日時を記入し、FAXで連絡いたします。
ご希望の日時に予約取得が難しい場合は、患者サポートセンター担当者から予約時間調整の電話連絡をいたします。

小千谷総合病院　患者サポートセンター

TEL
0258-81-1616
FAX
0258-81-1602

受付時間

月曜日～金曜日　8:30～17:00（祝祭日を除く）

急用による検査のキャンセルなど、上記時間外は0258-81-1600（代表）へご連絡ください

※FAX送信の際は誤送信にご注意願います。
個人情報漏洩の危険や申込み未受理となる場合がございます。

3.ご予約後

ご予約後は患者さまに検査日時や持参書類、データ持ち帰り方法などを説明していただきます。
また造影検査の場合、問診や同意書への署名をお願いします。

1.患者さまへの検査日時と持参書類の説明

予約時に患者サポートセンターからFAXされた患者さま向けご案内用紙には検査日時と持参していただく書類などが記載されています。これらについてのご説明を患者さまにお願いいたします。
なお、患者さまには検査予約時刻の30分前までに小千谷総合病院患者サポートセンターまでお越しくださるようご説明をお願いします。

2.「医療者用金属チェックリスト」の記入※MRI検査に限る

術歴などをご確認いただき、絶対的禁忌や注意点が無いかをチェックリストにご記入下さい。装飾品や入れ歯などは検査当日に放射線科でチェック（チェックリスト下段）しますので、この時点では記入の必要はございません。

3.「造影剤問診票」の記入※造影検査に限る

アレルギーや過去の造影剤使用時の副作用出現についての問診をお願いいたします。
なお、CT検査で使用する造影剤においては、一部の糖尿病薬（ビグアナイド系糖尿病薬）の検査当日を挟む前後２日（計５日間）の休薬が必要となりますので、対象の患者さまへの休薬指示をお願いいたします。

4.「造影剤使用同意書」の記入※造影検査に限る

造影剤使用による利益と不利益をご説明いただき、同意するか否かを○で囲っていただき、同意書に患者さま自署（もしくは代理人記名）による署名をお願いします。
また、依頼医師自署による署名欄もございますので忘れずご記入下さい。

※造影検査の際には副作用リスクを軽減するために事前の血液検査データが必要となります。３ヶ月以内に測定されたCRE値あるいはeGFR値が記入されていない場合、検査が行えませんのでご注意ください。

5.画像データCDのお届け方法の指示

患者様ご自身にお届けいただくのか否かを、また患者様ご自身にお届けいただく場合、いつ（検査当日？次回受診日？）お届けいただくのかを患者様にご説明下さい。

6.上記1～5のご説明の後、必要な書類を患者様にお渡しください

FAX送信の際ご記入いただいた診療情報提供書（控えが必要な場合複写願います）
その他の書類（検査を受けられる方へ、金属チェックリスト、問診票、同意書）

4.検査当日

お渡しした書類や、患者さまへの案内に記載された、その他のお持ちいただくもの（保険証など）をお持ちいただき、指定された時間までに小千谷総合病院患者サポートセンターまでお越しください。

当日都合の悪い方は必ず前もってご連絡ください。

小千谷総合病院　患者サポートセンター

TEL
0258-81-1616
FAX
0258-81-1602

受付時間

月曜日～金曜日　8:30～17:00（祝祭日を除く）

急用による検査のキャンセルなど、上記時間外は0258-81-1600（代表）へご連絡ください

※FAX送信の際は誤送信にご注意願います。
個人情報漏洩の危険や申込み未受理となる場合がございます。

5.検査後

特別な指示がなければ通常の生活を送っていただいてかまいませんが、造影剤を使用した検査の場合、排泄を促すよう水分（水やお茶、スポーツドリンク）を摂取していただくようお願いしています。

また造影剤を使用した検査の場合、稀に検査後数時間～数日経ってから痒みや蕁麻疹などの軽度の副作用（遅発性副作用）が出現することがあります。
このような場合は上記連絡先までご一報ください。

6.結果報告

読影依頼を希望された場合、通常５営業日以内に読影レポートをお届けします。

骨塩定量検査の予約詳細

検査費用の取り扱いについて

検査の提供のみで医師の診察・判読はおこないませんので患者様の当院での会計はございません。
ご依頼元の医療機関様へ当院から検査費用（診療報酬点数の10割）の請求をいたします。
ご依頼元医療機関様は自医療機関が実施したものと同様にお取り扱いください。

検査料金（診療報酬点数10割）

大腿骨＋腰椎	4,500円	大腿骨のみ	1,400円
腰椎のみ	3,600円	前腕のみ	1,400円

費用の流れ

費用の流れを表したイラスト