病院のご案内
HOSPITAL GUIDE

院内感染対策指針

１. 院内感染対策指針の目的

　この指針は、医療関連感染の予防・再発防止策および集団感染事例発生時の適切な対応など小千谷総合病院（以下「当院」という。）における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図る目的とする。

２. 院内感染対策に関する基本的な考え方

　医療関連感染の防止に留意し、感染等発生の際にその原因の特定、制圧、終息を図ることは病院にとって重要である。このため、医療関連感染防止対策を全職員が把握し、この指針に則った安全・安心な医療を患者様に提供できるよう取り組む。

３. 院内感染対策のための委員会等の組織に関する基本事項

　院内各部署を代表する職員で組織する「院内感染対策委員会」は、毎月１回定期的に会議を開催して医療関連感染予防対策の策定と推進を行う。更に同委員会が策定した感染対策を実施するため、同委員会の下部組織として、「院内感染制御チーム（ＩＣＴ）」を組織し、感染対策の実務を担当する。緊急時には「院内感染制御チーム」が中心となり、必要な対策を迅速に実施する。臨床現場での感染対策の円滑な実施運用のためにＩＣＴメンバーの下部組織として看護部に感染対策委員会を置く。
　各委員会の具体的な活動内容については、別途「感染防止対策組織規約」を定める。

４. 院内感染対策のための病院職員に対する研修・健康管理に関する基本方針

病院職員の感染対策に対する知識の習得と意識向上を図るために、感染対策に関する研修を年２回以上開催、参加を義務付けるほか、入職時研修、その他必要に応じた研修を実施する。
　病院職員は健康管理のため、定期健康診断を受ける。入職時には、健康診断及び感染症の検査を受ける。
　職業感染対策として、予防接種の機会を提供するほか、針刺し・切創、血液・体液曝露発生時の対応体制、安全機能装置付医療器材の導入、個人防護具の使用しやすい環境、教育を受ける機会を作るなど、曝露を低減する環境を整える。

５. 感染症発生状況の報告に関する基本方針

　医療関連感染の発生予防およびまん延の防止を図るため、病院における感染症の発生状況を、週一回毎に「感染情報レポート」として病院職員に周知するほか、必要に応じてリアルタイムな情報の提供に努める。また、感染対策委員が各部署において情報伝達を行う。また、適宜、院内感染制御チームは、ニュースレターを発行し、必要な情報の周知に努める。

６. 院内感染発生時の対応に関する基本方針

　感染症患者が発生した場合は、次の対応を行い、かつ届出義務のある感染症患者が発生した場合には、感染症法に準じて行政機関及び本部に報告する。
　なお、感染症患者とは、感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律（以下「感染症法」という。）に規定されている対象疾患や医療関連感染の恐れのあると判断される者すべてをいう。
　感染多発（アウトブレイク）の徴候を早期に発見するため、日常的なサーベランスや院内ラウンドを実施する。

（１）通常次の対応

　「感染基本マニュアル」に基づき、医療関連感染の発生予防に努める。特に、標予防策を遵守する。感染対策の周知・徹底のため、必要に応じて経路別予防策表示カードを病室に掲示する。感染症患者への適切な治療と薬剤耐性菌の発生・拡大を防止するため、抗菌薬適正使用に取り組む。抗菌薬適正使用推進のため、一部抗菌薬を許可制、届出制として定め、管理する。
　感染症患者が発生した場合は、担当医または看護師長・看護部長が感染対策委員長に報告するとともに「感染症発生報告書」を提出する。

（２） 緊急時の対応

　感染症患者発生の緊急時（重大な院内感染等の発生）には、担当医師または、看護師長・看護部長から感染対策委員長に直ちに報告を行い、感染対策委員会を開催し速やかな対策を講じる。

７. 感染対策に関する地域連携の取り組み

　感染防止対策加算Ⅰを届けた医療機関との連携を行う。 　当院でのアウトブレイク発生時には、助言者として連携病院に対応協力を求める

８. 患者等に関する指針の閲覧に関する基本方針

　この指針は、患者様をはじめ、当院に出入りするすべての人々に感染対策への理解と協力を得るため、院内掲示や病院ホームページに掲載するなど情報開示を行い、積極的な閲覧の推進に努める。

９. 病院における医療関連感染対策の推進のために必要なその他の基本方針

　医療関連感染対策の推進のため、「院内感染防止マニュアル」を整備して、病院職員への周知徹底を図る。また、このマニュアルの定期的な見直しを行う。

2008年 2月 制定
2011年 8月 改訂
2011年 12月 改訂
2014年 9月 改訂
2017年 4月1 日改訂