JA新潟厚生連 小千谷総合病院

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HOSPITAL GUIDE

医療安全管理指針

1. 基本理念

 医療安全には、社会情勢が刻々と変動する中で、医療水準の向上と共に複雑化したシステムや、患者の療養環境を整え、医療・保健・福祉を提供しながら、在宅復帰へ向かわせる役割がある。
 医療現場には、ヒューマンエラーの考えを基に、ヒヤリ・ハット・アクシデント情報を共有し、要因分析から対策、検証へと進み、医療事故を未然に防ぐこと。患者や家族が、納得できる医療を提供することが課せられている。
 今、医療安全は、対策から予防へ・説明から納得の時代を迎えている。
 患者の安全を確保する為に、組織と医療従事者が一体となり、小千谷総合病院 (以下、本院とする)の理念である「いつでも、誰でも安心して受診できる身近な病院として、地域に密着した医療、保健、福祉活動」の達成に向ける取り組みを、医療安全の基本理念とする。

2.基本的な考え方

 本院においては、個人と組織の両面から医療安全対策を推進し、医療従事者、ひとり一人が、最善の知識・技術・態度で臨み、患者、家族から安心して頂ける医療を提供していく。
 本院においては病院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、JA新潟厚生連による「医療事故対策のためのガイドライン」を基に、医療安全体制を構築し、小千谷総合病院の理念の実現に向ける。

3. 用語の定義

1)医事紛争とは
 医療事故損害賠償請求訴訟にまで至った紛争のみならず、実施された医療に関し医療側と患者側との間で生じた全ての紛争を指す。
その紛争が医療従事者の過失行為に関係するものか否かは問わない。
2)医療事故とは
 医療従事者の業務上の行為により発生したすべての有害事象を指す。
つまり、医療従事者の過失行為に基づく事故ばかりでなく、不可効力(偶然による事故も含め、すべての有害事象を「医療事故」と総称する。
なお、医療事故レベルは、JA新潟県厚生連ヒヤリハットレポート患者影響レベルによる。
3) 重大医療事故とは
 患者に死亡あるいは、その危険性又は重大な障害が発生した医療事故。
4) 医療事故とは(医療事故調査制度対象事案)
 医療事故のうち、医療機関の勤務する医療従事者が提供した医療に起し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該医療機関の管理者がその死亡又は死産を予測しなかったもの。
5)医療過誤とは
 医療従事者が行う業務上の事故のうち、過失の存在を前提としたものである。
つまり、医療行為から生じる有害事象の発生が人為的に回避することが可能で、その発生に医療従者が関与している場合である。
6) ヒヤリ・ハット事例とは
 患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場でヒヤリとしたり、ハッとした経験を有する事例をいう。
具体的にはJA新潟県厚生連 ヒヤリハットレポート患者影響レベルによる。
7) 医療安全管理規程とは
 医療安全管理体制、医療安全管理のための職員研修、医療事故対策等の管理のための基本方針を文章化したもので、病院安全管理委員会で改定するものをいう。
8) 医療安全管理マニュアルとは
 組織の医療安全に対する考え方、方針、意義(位置づけ)、などを示し、組織全体の取組みを俯瞰できるもの。組織全体の医療安全のための具体的方策を示したもの。
9) 医療安全対策マニュアル 各部門
 上記方針を受けて、各部門における業務の判断基準(考え方)や、業務の流れ、手順、エラー防止として確認事項、チェックリスト等を示し、新人でも読めば分かるように可視化や、業務のノウハウ・コツなどを記載したもの。業務基準・業務手順・到達目標等
10)マニュアルの承認
 マニュアルは、関係者の参加の会議で協議し作成、点検及び見直し提言を行い、病院安全管理委員会で承認を受けるものとする。
11) 職員とは
 本院に勤務する医師、看護師、薬剤師、検査技師、放射線技師、事務職等あらゆる職種を含む。
12) 個人情報保護に関する本院での取り組みについて
 本院における個人情報漏えいリスクの洗い出しとその情報共有による対策等は、個人情報保護委員会の所管とする。( 平成29年9月25日 第2回個人情報保護委員会にて )
注意: インシデント報告の中で、個人情報保護に関与すると判断される事案は、知り得た段階で該当職場長、個人情報保護委員会へ報告するものとする。

4. 組織及び体制に関する基本事項

 本院における医療安全管理対策と安全確保を推進する為、本指針に基づき本院に以下の組織等を設置する。

1)病院安全管理委員会
2)医療安全管理部門会
3)医療安全管理対策委員会 (医療安全カンファレンス・院内ラウンドを含む)
4)医療に係る安全管理確保を目的とした報告 : 2017年4月より システム入力。アイリス。
5)医療に係る安全管理のための研修

5. 医療安全確保の基本方針

医療安全の確保を目的とした、改善の為の方策を検討し再発防止を図る。

○病院安全管理委員会 月1回

  • 組織としての医療安全の方策、検討、評価。
  • 組織内の医療安全状況の把握・厚生連本部よりの情報共有と自施設への反映。
  • 医療事故発生時の対応

○医療安全管理対策委員会 月1回

  • 医療事故が発生した場合の報告体制の確立
  • 医療安全に関する発生原因の調査・研究
  • 医療安全に関する再発防止策の検討及び職員への周知
  • 医療安全に関するマニュアルの作成及び改訂
  • 院内の医療事故防止活動及び医療安全に関する職員研修計画の策定・実施
  • その他医療安全の確保に関する事項

○院内ラウンド及びカンファレンス  (週1回程度)

  • インシデントの検討~分析・対策~実施状況の確認 (院内ラウンド)
  • 事例検討会 (必要時、担当医師や担当看護師、担当技士、など関係職種の参加を求める。)
  • マニュアルの修正、作成に関する情報の確認。
  • マニュアルの遵守励行及び検証
  • 部署の医療安全に関する調査・集約
  • 医療安全対策に係わる取り組みの評価

○医療安全部門会 適宜開催

  • 部署を限定して解決に向ける事例の検討、評価、検証。
  • 専門分野の意見で検討。

○医療安全管理者の業務

  • 上記委員会の企画~開催、実践、評価、検証。
  • 定期的な院内巡回による各部門の医療安全対策実施状況の把握・分析
  • 各部門の医療事故防止担当者への支援
  • 医療安全対策の体制確保のための各部門との調整
  • 医療安全対策に係わる職員研修の企画実施
  • 相談窓口担当者との連携(患者・家族の相談体制の支援)
  • 各種記録
  • 医療安全地域連携体制の構築

6. 医療安全管理のための研修

1)医療安全管理委員会は作成した研修計画に従い、全職員を対象とした医療安全管理のための研修会を年2回開催する。
2)研修は医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底し職員個々の安全意識の向上を図ると共に、全体の医療安全を向上させることを目的とする。
3)当院で発生した事例を基に、検証した結果の報告会など、身近な事例を題材とする。

7. 安全管理のためのマニュアルの整備

1)医療事故防止のための具体的な対策、医療事故発生時の対応等を構成内容とするマニュアルを作成する。
①医療安全管理マニュアル ②医療安全対策マニュアル 各部門
2)周知の為のファイル ①医療安全周知ファイル(職場外への持ち出しを禁ずる)

8. インシデント・事故事例の報告制度

1)インシデント・事故事例報告に基づいて、①事実確認 ②背景要因 ・潜在要因 ③要因分析 ④一時対応 ⑤二次対応 ⑥再発防止対策 ⑦評価 ⑧検証まで実施する。
2)インシデント・事故事例が発生した時には、当該職員、また発見職員は、インシデント入力を行い各部署の職場長に報告をする。
3)上記報告書者は、当該報告をしたことを理由にいかなる不利益処分も受けないことが保障される。
4)重大な医療事故(過失の有無を問わない)が発生した場合は、JA新潟厚生連「医療事故対応のためのガイドライン」により事故緊急会議の招集と共に本部(管理部)に報告を行う。

9. 患者相談窓口の設置

 本院に寄せられる患者の苦情等について迅速に対応するとともに、患者の意見や期待を当院の医療安全管理に積極的に活用及び反映させるため、患者相談窓口を設置する。
 医療安全管理者は、医療相談窓口として患者・家族の声を直接聞く役割を果たし、患者サポートセンターと連携しながら最善を方策する。

10. 患者との情報共有

1)患者との情報共有に努め、診療録の開示請求があった場合は、診療情報の開示に関する規程等に基づき対応する。
2)本指針は患者及び家族からの閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
3)本指針は病院ホームページに掲載する。

11.医療安全の推進のために必要な基本方針

1)本指針の改訂は、医療安全管理対策委員会で協議し、病院安全管理委員会の承認を受ける。
2)医療安全地域連携における、相互評価体制を構築する。
3)個人情報保護に関する本院での取り組みについて
本院における個人情報漏えいリスクの洗い出しとその情報共有による対策等は、個人情報保護委員会の所管とする。( 平成29年9月25日 第2回個人情報保護委員会にて )
注意: インシデント報告の中で、個人情報保護に関与すると判断される事案は、知り得た段階で該当職場長、総務課長へ報告するものとする
4)終末期医療の安全確保として、人生の最終段階における医療・ケアの指針を作成し周知を図り、地域住民の終焉の場としての医療を提供する。
5)医療現場での事件が社会問題となっている現状を踏まえ、死亡及び死産の確実な把握の為の体制を整備する。

JA新潟厚生連小千谷総合病院

附則 : この規程は2002年12月1日より施行する。
 改訂 2008年 3月 3日
 改訂 2012年 3月 5日
 改訂 2012年11月 2日
 改訂 2013年 2月 5日
 改訂 2013年 3月 4日
 改訂 2014年 5月 1日
 改訂 2015年10月22日
 改正 2017年4月1日
 一部追加 2017年9月25日 (個人情報保護に関する事追加)
 改正 2018年 7月12日 削除(看護部安全委員会) 一部追加(医療安全地域連携 相互評価)
 追加 2018年 9月13日 11.4)終末期
 追加 2018年 10月11日 11.5)死亡確認

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