病院のご案内
HOSPITAL GUIDE

医療安全管理指針

１. 基本理念

　厚生連小千谷総合病院に於ける (以下「当院」という。) 医療・介護安全は、ヒューマンエラー、システムエラーを未然に防ぎ、患者や利用者、家族が納得できる医療・介護を提供するものとする。
患者・利用者の安全と安心を得るために、病院・診療所・介護事業所の組織と医療・介護従事者が一体となり、当院の理念である「いつでも、誰でも安心して受診できる身近な病院として地域に密着した医療、保健、福祉活動」と介護医療院の理念である「医療と介護のシームレスな連携で安心して生活できる場の提供」の達成に向ける取り組みを、医療・介護安全の基本理念とする。

２．基本的な考え方

　個人と組織の両面から医療・介護の安全対策を推進し、医療・介護従事者ひとり一人が、最善の知識・技術・態度で臨み、患者や利用者、家族から安心して頂ける医療・介護を提供する。
当院においては院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、JA新潟厚生連による「医療事故対策のためのガイドライン」を基に、医療・介護安全体制を構築し、理念の実現に向ける。

３. 用語の定義

１）医事紛争とは

　医療事故損害賠償請求訴訟にまで至った紛争のみならず、実施された医療に関し医療側と患者側との間で生じた全ての紛争を指す。
その紛争が医療従事者の過失行為に関係するものか否かは問わない。

２）医療事故とは

　医療従事者の業務上の行為により発生したすべての有害事象を指す。
医療従事者の過失行為に基づく事故ばかりでなく、不可効力　（偶然による事故も含め、すべての有害事象を「医療事故」と総称する。ＪＡ新潟県厚生連医療事故ガイドラインに沿うものとする。

３）高齢者施設等における事故とは

　施設等における福祉サービスを提供する全過程において発生したものであり、事業者の過誤、過失の有無を問わないもの。

４）施設等における福祉サービスを提供する全過程において発生したものであり、事業者の過誤、過失の有無を問わないもの。

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５）医療事故とは（医療事故調査制度対象事案）

　医療事故のうち、医療機関の勤務する医療従事者が提供した医療に起し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該医療機関の管理者がその死亡又は死産を予測しなかったもの。

６）医療過誤とは

　医療従事者が行う業務上の事故のうち、過失の存在を前提としたものである。
医療行為から生じる有害事象の発生が人為的に回避することが可能で、その発生に医療従者が関与している場合である。

７）ヒヤリ・ハット事例とは

　患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場でヒヤリとしたり、ハッとした経験を有する事例。
具体的にはＪＡ新潟県厚生連　ヒヤリハットレポート患者影響レベルによる。

８）医療安全管理規程とは

　医療に係る安全管理を行う部門(安全管理部門) における基本方針・体制等を文章化したもので、病院安全管理委員会で承認されたものをいう。

９）医療安全管理マニュアルとは

　組織の医療安全に対する考え方、方針、意義(位置づけ)などを示し、組織全体の取組みを俯瞰でき組織全体の医療安全のための具体的方策を示したもの。

10）医療安全対策マニュアル 各部門

　上記方針を受けて、各部門における業務の判断基準(考え方)や、業務の流れ、手順、エラー防止として確認事項、チェックリスト等を示し、新人でも読めば分かるように可視化や、業務のノウハウ・コツなどを記載したもの。 各職場で管理し 業務基準・業務手順・到達目標等を示す。

11）医療安全管理マニュアルの承認

　医療安全管理マニュアルは、関係者の参加の会議で協議し作成、点検及び見直し提言を行い、病院安全管理委員会で承認を受けるものとする。

12）医療・介護従事者とは

　当院で患者や利用者に関わる全ての職種を含む。

12）個人情報保護に関する本院での取り組みについて

　個人情報漏洩に関する情報共有、対策の周知は職場代表者会議 (月１回開催)で行う。
インシデント報告で、個人情報保護に関与すると判断される事案は、総務課長への報告とし、協同で再発防止に努める。

４. 組織及び体制に関する基本事項

　医療安全管理体制は、本指針に基づき医療に係る安全管理を行う部門 (医療安全管理部門) を設置し組織的に安全対策を推進する。

５. 医療安全管理部門における医療安全確保の業務

○病院安全管理委員会 月1回

• 組織としての医療安全の方策、検討、評価。提案事項の承認。
• 組織内の医療安全状況の把握・厚生連本部よりの情報共有と自施設への反映。
• 医療事故発生時の対応 ・意思決定。

○医療安全管理対策委員会　月１回

• ヒヤリ・ハット事例の共有、再防止策の周知、遵守、評価。
• 医療安全に関する発生原因の調査・研究。
• 医療安全に関する再発防止策の検討及び職員への周知。
• 院内の医療事故防止活動及び医療安全に関する職員研修の企画・実施。
• インシデントの検討～分析・対策～実施状況の確認。 (院内ラウンドの実施)
• カンファレンス及び事例検討会 (必要時、担当医師や担当看護師、担当技士、など関係職種の参加。（カンファレンス・事例検討及び院内ラウンドは、週1回程度の実施)
• マニュアルの修正、作成、遵守励行及び検証。
• 部署の医療安全に関する調査・集約。

○介護医療院で発生したヒヤリ・ハット事例の共有、再防止策の周知、遵守、評価

• >介護医療院で発生したヒヤリ・ハット事例の共有、再防止策の周知、遵守、評価。
• 介護医療院における介護安全に関する発生原因の調査・研究。
• 介護安全に関する再発防止策の検討及び職員への周知。
• インシデントの検討～分析・対策～実施状況の確認。
• 部署の医療安全に関する調査・集約。

○医療安全管理者の配置と業務

• 医療安全管理者 (医師・看護師)
• 医療機器安全管理責任者
• 医薬品安全管理責任者
• 医療放射線安全管理責任者
• 医療ガス安全管理責任者
• 医療安全管理部門の企画～開催、実践、評価、検証。
• 定期的な院内巡回による各部門の医療安全対策実施状況の把握・分析・改善の推進。
• 各部門の医療事故防止担当者への支援。
• 医療安全対策の体制確保のための各部門との調整。
• 医療安全対策に係わる職員研修の企画実施。
• 相談窓口担当者との連携（患者・家族の相談体制の支援）
• 医療安全相談窓口業務。
• 医療安全地域連携体制の構築。

６. 医療安全管理のための研修

1）医療安全管対策理委員会は、全職員を対象とした医療安全管理のための研修会を年２回開催する。
2）研修は医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底し職員個々の安全意識の向上を図ると共に、全体の医療安全を向上させることを目的とする。
3）当院で発生した事例を基に、検証した結果の報告会など、身近な事例を題材とする。
4）医療安全情報の共有と周知の為の「医療安全周知ファイル 」を活用し、安全教育、安全風土の醸成とする。 * 共に院外持ち出し禁止とするが、患者、家族からの閲覧には応じる。

７. 安全管理のためのマニュアルの整備

1）医療事故防止のための具体的な対策、医療事故発生時の対応等を構成とする、「医療安全管理マニュアル」の整備。

８. インシデント・事故事例の報告制度

*JA新潟県厚生連 ヒヤリハットレポート患者影響レベルによる
1）インシデント・事故事例報告は「アイリス報告システム」を用いて①患者情報 ②事例の内容 ③背景要因 ・潜在要因 ④要因分析 ⑤一時対応 ⑥二次対応 ⑦再発防止対策 ⑧評価 ⑨検証まで実施する。(患者影響度レベルに応じて検証までの報告とする)
2）事例が発生した時には、当該職員、また発見職員は、アイリス入力を行い各部署の職場長に報告。(当院の報告基準に準ずる。）
3）上記報告書者は、当該報告をしたことを理由にいかなる不利益処分も受けないことが保障される。
4）重大な医療事故（過失の有無を問わない）が発生した場合は、ＪＡ新潟厚生連「医療事故対応のためのガイドライン」により事故緊急会議の招集と共に本部（管理部）に報告を行う。
5）介護医療院で発生した事故、虐待、苦情が発生した場合は、　報告基準に従い管轄の市町村に報告する。

９. 患者相談窓口の設置

　当院に寄せられる苦情等について迅速に対応するとともに、患者の意見や期待を当院の医療安全管理に積極的に活用及び反映させるため、患者相談窓口を設置する。医療安全管理者は、医療相談窓口として患者・家族の声を直接聞く役割を果たし、患者サポートセンターと連携しながら最善を方策する。

１０. 患者との情報共有

1）患者との情報共有に努め、診療録の開示請求があった場合は、診療情報の開示に関する規程等に基づき対応する。
2）本指針は患者及び家族からの閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
3）本指針は院内掲示及び病院ホームページに掲載する。

１１．医療安全の推進のために必要な基本方針

1）本指針の改訂は、医療安全管理対策委員会で協議し、病院安全管理委員会の承認を受ける。
2）医療安全地域連携における、相互評価体制を構築する。
3）個人情報保護に関する当院での取り組みについて
当院における個人情報漏えいリスクの洗い出しとその情報共有による対策等は、職場代表者会議 (毎月１回開催)で行う。
アイリス報告で、個人情報漏洩に関与すると判断される事案は、総務課長へ報告し協同で再発防止に努める。
4）終末期医療の安全体制は、人生の最終段階における医療・ケアの指針をもとに実施し、地域住民の終焉の場としての医療を提供する。
5）医療現場での事件が社会問題となっている現状を踏まえ、死亡及び死産の確実な把握の為の体制を整備する。

ＪＡ新潟厚生連小千谷総合病院

2017年 4月 1日　　　制定
2017年 9月25日　　　改訂
2018年 7月12日　　　改訂
2018年 9月13日　　　改訂
2018年10月11日　　　改訂
2019年 9月12日　　　改訂
2024年 4月 1日　　　改訂